目的  许多研究发现有DM的AMI患者侧枝循环的形成和IRA开通后的心肌灌注明显减少`。我们设计这个试验探讨上述现象的可能机制及MMP-9在上述现象中的作用。

　　材料和方法

　　1.入选2004.9-2005.9月符合入选标准的AMI患者73例（DM的23例），及同期入院血糖和CAG检测结果正常的患者10例。共分三组。A对照组 10例，B组NDM-AMI患者50例，C组DM-AMI患者23例。

　　2.所有患者行CAG术评价冠脉情况，对AMI患者评价侧枝循环和心肌灌注情况。

　　3.用R＆D公司试剂盒测定患者NO和MMP-9值。

　　4.将AMI患者分为MBG0/1和2/3级组；侧枝循环0/1和2/3级组；ST段无回落组和ST段有回落组（IRA开通后在2小时内ST段回落≥50%为有回落组）三个亚组。比较各个亚组的MMP-9和NO的值和一致性。

　　5.用SPSS11.5对数据进行统计分析。

　　结果：

　　1.A、B、C三组在吸烟、高血压、家族史方面无显著差异；A组和C组在年龄分布上有显著差异，B组和C组在性别分布上有显著差异。B组和C组在IRA分布上无显著差异。

　　2. 三组间的MMP-9和NO两两比较均有显著差异，并且各组内MMP-9和NO呈负相关。

　　3. B和C组在侧枝循环、MBG和ST段回落有显著差异。

　　4.MBG分级、侧枝循环分级和ST段有无回落一致性较好。并且MBG0/1级组、侧枝循环0/1级组和ST段无回落组的MMP-9明显高于对应组，而NO明显低于对应组。

　　结论：

　　MMP-9可能是DM-AMI与NDM-AMI患者在介入治疗后预后不同的原因之一。在临床上测定DM-AMI患者的MMP-9，可以对患者的侧枝循环，心肌灌注程度及预后起一定预测作用。

　　关键词AMI  侧枝循环  NO  MMP-9

　　前       言

　　国内外报告DM-AMI病死率为NDM-AMI的2～3倍。上述现象是由于DM患者冠脉微循环差、心肌灌注差等原因引起的。冠脉的侧枝循环可减轻心脏缺血，而DM患者形成的冠脉侧枝循环明显减少，但我们对这种现象的机理知之有限

　　MMP-9为巨噬细胞分泌的一种炎症因子，可分解纤维帽促进斑块破裂；在糖尿病模型犬中，伴随MMP-9的分泌增加，冠脉侧枝循环形成就越差。血管内皮可释放NO调节血管内皮生长，有研究证实，心肌缺血可以增加血液里NO的生成，NO通过促进VEGF的分泌，使冠脉侧枝循环形成。

　　所以设计这个实验，探讨MMP-9在DM-AMI患者中冠脉侧枝循环和预后的一些作用。

　　实验方法

　　一，分组

　　入选2004.9―2005.9因AMI入院共73例，其中不患DM为B组，患DM的为C组，并入选血糖和CAG结果正常的患者10例设为A组。

　　入选标准：

　　1. 确诊为AMI（典型胸痛、胸闷持续30分钟以上，伴ECG至少2个毗邻的梗塞相关导联ST段抬高≥0.2mv） ,起病6小时以内，急诊CAG显示IRA完全闭塞，并接受直接PCI开通IRA,并达到完全血运重建。

　　2.  其中经血糖监测确诊无DM的为B组，有DM的为C组。

　　3. 入选血糖监测和CAG结果正常患者为正常对照。

　　二，方法

　　1.均采用JUDKINS导管经股动脉穿刺行CAG术。应有GE公司INNOVA2000DSA机作CAG术。

　　2.对AMI患者行急诊PCI术，干预IRA.侧枝循环和心肌组织灌注程度的评估：应用专用照影系统以25桢每秒的摄片速度记录冠脉照影图。PCI术前流向IRA的侧枝血流于第一张冠脉照影图即加以分析。心肌MBG分级于PCI术后即时进行评价。由两位专科医师阅读软片及回放录像。判断标准：侧枝循环采用国际通用的RENTROP分级法；心肌组织灌注程度采用国际通用的MBG分级。

　　3.抽取动脉血，离心后取出血清测定MMP-9和NO的值。

　　4. 根据MBG、ST段改变和侧枝循环，将B和C两组分为三个亚组：①MBG0/1级和2/3级；  ②ST段不回落和ST段回落；③侧枝循环RENTROP0/1级和2/3级。比较各亚组间的MMP-9和NO的值，并比较一致性。

　　5. 统计学处理：用SPSS11.5软件进行统计分析。P＞0.05在统计学上无显著差异，P＜0.05有显著差异，P＜0.01有高度显著差异。计数资料应用KAPPA统计分析，以验证一致性。KAPPA>0.75有很好的一致性，KAPPA<0.4一致性较差。0.4≤KAPPA≤0.75有较好的一致性。

　　结 果

　　一、实验组一般状况

　　1.三组一般状况见表-1

　　2.三组IRA分布。 见表-2

　　表-1   A、B和C三组间一般状况比较

　　A组         B组          C组         P值

　　平均年龄（岁）  53.8±7.05   58.34±10.62   63.78±8.70**   P<0.01 男性患者数     6（60%）    41（82%） *       11（47.8%）    P<0.05 吸烟患者       4（60%）    27（54%）         7（30.4%）      NS 高血压患者数   4（60%）    27（54%）         18（78.3%）     NS 有家族史患者数 4（60%）    23（46%）         12（52.2%）     NS

　　表-2                 B和C组IRA分布和并发症情况

　　B组     C组      P值

　　IRA为LAD     23（46%）   11（47.8%）    NS   IRA为RCA     14（28%）    7（30.4%）    NS IRA为其他血管   13（26%）    6（22.8%）    NS

　　注：.NS无统计学差异。

　　二、MMP-9和NO

　　1.三组MMP-9和NO差异见表-3

　　表-3  A、B、C组间的MMP-9和NO的值

　　A组            B组               C组            P值

　　MMP-9   55.3630±12.044**  84.3930±39.67**  103.8837±62.482**  P<0.01  NO   513.4590±80.501**  179.1398±137.536*   111.3843±89.427*   P<0.05

　　注： *有显著差异**有高度显著差异

　　2.A、B、C三组内的MMP-9和NO之间均存在负相关。见图-1.

　　图-1: 三组MMP-9和NO的关系

　　注：两者相关系数R=―0.396, （P<0.01）

　　三、B和C组的MBG、ST段改变和侧枝循环的比较

　　表-3  B和C组MBG、侧枝循环和ST段改变的比较

　　B组      C组        P值

　　MBG2/3级       38（76%）*  12（52.2%）*   P<0.05 侧枝循环2/3级   23（46%）*  7（30.4%）*    P<0.05 ST段有回落      35（70%）*  9（33.6%）*    P<0.05

　　四、B、C两组的MMP-9、NO与MBG、ST段改变和侧枝循环的关系。

　　⑴三个亚组的MMP-9和NO的值有显著差异；见图-234

　　⑵ MBG分级，ST段改变和侧枝循环关系见见表-567.

　　图-2 : MBG0/1级与MBG2/3级组的MMP-9和NO的值

　　图-3: ST段不回落与ST段回落组的MMP-9和NO的值

　　图-4 :侧枝循环0/1级与侧枝循环2/3级组的MMP-9和NO的值

　　表-5 : MBG分级与ST段有无回落的KAPPA统计分析

　　ST段有回落  ST段无回落  KAPPA值

　　MBG2/3级        39       10              0.58 MBG0/1级        5       19

　　表-6 :侧枝循环分级与ST段有无回落的KAPPA统计分析

　　ST段有回落  ST段无回落    KAPPA值

　　侧枝循环2/3级     27      3              0.53 侧枝循环0/1级     17      26

　　表-7 :侧枝循环分级与MBG分级的KAPPA统计分析

　　MBG2/3   MBG0/1   KAPPA值

　　侧枝循环2/3级     28         2      0.48 侧枝循环0/1级     21        22

　　讨   论

　　AMI再灌注治疗是快速重建流向濒危心肌细胞的血流，使梗塞区心肌细胞及时再获得营养和氧气。过去一直认为，对AMI患者行急诊血运重建，开通IRA,使前向血流达到TIMI3级，即可以挽救梗塞区内的顿抑心肌，改善患者的近期和远期的预后，但MCE证实，大约有25%的AMI患者，虽已经行完全血运重建，但仍然没有组织水平的心肌再灌注。近年来，许多研究证明AMI患者急诊IRA成功开通后，梗塞区心肌的微血管再灌注决定了患者的预后；并且MBG,ST段改变和冠脉侧枝循环是独立于TIMI血流之外，与患者的预后相关反映心肌的微血管再灌注的指标。 许多研究证实， 血管内皮可释放NO触发血管活性物质，改善心肌微循环；MMP-9可促进动脉粥样硬化，减少心肌灌注，导致心血管事件的发生。 DMAMI患者，急性期病死率和远期预后都明显差于NDMAMI患者，所以本研究检测MMP-9、NO、MBG、ST段改变和侧枝循环五个指标，以明确上述指标是否是引起DMAMI患者近远期预后都明显差于无NDMAMI患者。

　　本实验结果发现：1. A、B、C三组的MMP-9和NO均存在显著差异。 2.三组内的MMP-9和NO的值均存在负相关（P<0.01）。 3.B、C两组内MBG、ST段改变和侧枝循环有较好的一致性，并且两组内MBG、ST段改变和侧枝循环与MMP-9、NO有相关性。（P<0.05）。

　　本试验显示，AMI患者中，侧枝循环分级低的患者，IRA急诊开通后的MBG分级低和ST段无回落的患者，与侧枝循环分级高的以及IRA急诊开通后的MBG分级高和ST段有回落的患者相比，有更高的MMP-9的值和更低的NO值（P<0.05）。可见MMP-9,NO与AMI患者的侧枝循环、MBG分级和ST段改变有明显相关性（P<0.05）。另外因为B组较C组有更高的NO值和更低的MMP-9值，可得出B组较C组有更好的心肌灌注、侧枝循环以及ST段回落。结合B组和C组的病人组成上只有性别有显著差异（P<0.05），所以MMP-9和NO对心肌灌注、侧枝循环以及ST段回落的影响独立与吸烟、年龄、高血压和家族史之外。本研究显示无论伴不伴有DM的患者中，侧枝循环与急诊开通IRA后的MBG与ST段改变三者间均有一致性。

　　对于患有AMI 的患者来说，无论是否伴有DM,均可以通过检测其血清中的MMP-9的值以评估预后。另外临床上是否可以应有一些MMP-9的拮抗剂以改善患者预后，仍然没有定论，需要进行更多的研究。

　　结    论

　　综上所述，对于AMI患者来说，无论伴或不伴DM,急诊开通IRA后的MBG与ST段改变和侧枝循环都可以价梗塞区心肌再灌注效果，提示患者的近远期预后。 糖尿病患者通过升高MMP-9,降低NO,导致患有DM的AMI患者， 侧枝循环差，血管开通后心肌灌注差，ST段回落差，从而引起糖尿病AMI患者近远期预后较差。

　　参考文献：

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